Hur bedriver jag KBT?

Det finns idag många bra internetbaserade behandlingar och självhjälpsböcker i KBT. Det är ett bra sätt att nå ut med verksamma metoder till många människor. Vänder du dig som klient till en ”live-terapeut” beror det ofta på att du uppfattar ditt problem som seglivat eller att du föredrar en personlig kontakt och att du tänker att det passar just dig bättre. Du kanske tänker att du behöver ett personligt stöd eller det kanske helt enkelt inte finns någon internetbaserad terapi för just ditt problem. Den personliga kontakten öppnar upp möjligheten att individualisera behandlingen i samarbete med dig utan att för den skull tappa i metodologisk stringens, som det så tjusigt brukar heta. Det är viktigt att inte tappa bort de verksamma komponenterna i behandlingen även om det kan vara så att vi måste röja bort en del hinder innan vi väl kan komma dit.

Hur går det till?

Som jag beskrev under fliken ”Vad är KBT-terapi” börjar alltid behandlingen med det som brukar kallas en kognitiv konceptualisering. Du gör en problemlista - skriver i all enkelhet en liten lista på vad det är du vill ha hjälp med. Vi går igenom den tillsammans och väljer ut vad du vill jobba med först. Vi tittar sedan på hur problemet yttrar sig med start i en konkret situation. Vad tänker du i situationen? Vad känner du? Vad gör du? Hur starka är dina känslor och övertygelser? Kan du se alternativa tankar och handlingar? Vad skulle du känna om du tänkte och handlade så?

Det är inte så att vi gör det här för att på något sätt ”byta ut” dina tankar på ett mekaniskt sätt. Nej, detta är början till att börja strukturera upp problematiska situationer så att du när din terapi startar upp kan testa dina tankar och uppfattningar om situationerna i verkligheten med hjälp av det som kallas beteendeexperiment. Det betyder att vi på ett strukturerat sätt hjälps åt med att lägga upp en plan för dig att pröva nya förhållningssätt och sätt att vara/agera i de problematiska situationerna. Hur skulle du kunna agera om du inte vore styrd av dina gamla tankar om situationen? Känner du dig redo att pröva en ny strategi i den problematiska situationen? Hur skulle du vilja agera? Beteendeexperiment kan användas på flera sätt. Dels att testa antaganden från ditt gamla system. Stämmer det du tänker om situationen? Men beteendeexperiment kan också användas för att testa ut och finslipa nya strategier i ditt verkliga liv. Fungerar de eller behöver de förbättras? Hurdå? Det är först när du ser, hör och känner verkliga bevis för att det finns andra sätt att se på situationerna som det kan börja hända saker. Det är också när du prövar och iakttar och känner att konsekvenserna av de nya sätten är positiva och belönande som de hålls kvar. Det är i den andan vi lägger upp mål och metoder för din behandling.

En tydlig bild av problemet och olika alternativ till behandling

Utifrån problemlistan och vad vi upptäcker om dina antaganden och strategier när vi analyserar problemet i konkreta situationer skapar vi oss en bild av problemet och hur ditt ”gamla system” fungerar och vidmakthålls. Jag hjälper här till med att informera, föreslå behandling och behandlingsalternativ. Det är möjligt att jag kanske bara kan stå bakom ett av dessa behandlingsalternativ men om du efter vår konceptualisering skulle vilja välja ett annat alternativ så kommer jag att hjälpa dig vidare till en annat behandling. Detta med den reservationen att din önskan håller sig inom ramarna för vetenskaplighet.

Basmätning, mål och metoder

Väljer du ett behandlingsalternativ som jag kan erbjuda så går vi vidare, gör en basmätning och ser hur vi på olika sätt kan mäta hur problemet ser ut idag till exempel med skattningsformulär. Vi ser hur du vill sätta mål för förändring och gör målen till mätbara delmål. Sedan föreslår jag antal sessioner som verkar vara realistiskt med avseende på var du är nu, vart du vill nå och vilka metoder vi kommer att använda. Det är förstås jag som står för idéer och förslag på metoder som kan hjälpa oss i arbetet med att nå dina mål. En vanlig metod är just beteendeexperiment som jag beskrev här ovan. Psykoedukation är en annan vanlig metod. Där kan också ingå att du får läsa själv ngt om det som är hjäpsamt för ditt problem. Sokratiska frågor innebär att jag med hjälp av frågor guidar dig till nya sätt att uppfatta problemsituationerna. Färdighetsträning av olika sorter som till exempel att öva självhävdelse med hjälp av tydliga och pedagogiska metoder. Rollspel att prova ut nya strategier eller att bara upptäcka nya saker med/i problematiska situationer. Beteendeaktivering är en metod som brukar ingå i behandling av till exempel depression. Olika former av trygga exponeringar för ångestfulla situationer som du undviker brukar också vara en viktig del. Detta framförallt i behandling av de olika ångestsyndromen som panikångest, PTSD, social fobi, OCD och specifik fobi. Hemuppgifter blir en naturlig del av arbetet. Det viktiga är ju vad terapin får att hända i ditt verkliga liv. 

Ibland är deletapper en bra lösning

Ibland kan det vara en god ide att göra deletapper och sätta mål mot dessa. När du tagit de första stegen och uppnått de första delmålen kanske du jobbar lite själv och kan sedan komma tillbaka när det är dags med nästa deletapp.

Utvärdering och justering av mål

Ja, sedan startar din terapi utifrån de mål och metoder vi kommit överens om. Ibland kan målen behöva förändras något under resans gång. Ibland går det snabbare eller tar längre tid än vi kommit överens om. Vi utvärderar kontinuerligt och framförallt en mer noggrann utvärdering vid terapins avslut.

Hur ofta träffas man?

Till att börja med när vi under dina första samtal gör din konceptualisering tillsammans är det egentligen bättre ju oftare vi träffas. Det är lättare att hålla ihop konceptualiseringen och tankegångarna när man träffas tätt. När sedan terapin går igång är det ofta bra med en gång i veckan och när du kommit lite längre kanske du har fler hemuppgifter, vet vad ska göra och behöver tid att pröva och öva. Då kan det vara idé att glesa ut och träffas varannan vecka eller tom mer sällan än så. Ibland måste ekonomi styra hur ofta vi kan ses. Det är beroende av vad du vill ha hjälp med om det fungerar att träffas glesare. 

Terapirelationen

En viktig sak för mig som psykoterapeut är att utjämna makt i psykoterapirummet. Det är lätt att man som patient hamnar i ett psykologiskt underläge bara i det att man behöver hjälp och att psykoterapeuten är den som ska ge den hjälpen. Det är ett sårbart läge. Jag lyfter tre viktiga sätt att utjämna den makten i terapirummet:

(1) Ständigt ha dina resurser och styrkor i fokus när vi tar oss an problem tillsammans. Det är när vi använder det som du redan kan och är bra på vi kommer längst med det som ställer till problem. Det mobiliserar dina styrkor istället för din hjälplöshet.

(2) Vi arbetar med det som i patientlagen kallas informerat samtycke. Mer om det kan du läsa i artikeln på den här sidan om den nya patientlagen ”Att vara trygg och kunna prata för sig - Vem gynnar den nya patientlagen?” Patientlagens ökade betoning på information och samtycke står i mycket god samklang med hur KBT-terapi ser på terapirelationen. Samarbetet mellan klient och terapeut i KBT brukar beskrivas med orden ”kollaborativ empirism”. Det är ungefär det som jag beskrivit här ovan i stycket om hur jag bedriver KBT-terapi. Ingenting som jag professionellt tänker om dig och arbetar utifrån med dig som klient ska vara dolt. Du ska öppet kunna ta ställning till om du håller med mig i den bedömning av problemet som jag gör. Jag kan ha missuppfattad något som behöver korrigeras eller du är kanske inte beredd att utsätta dig för den typen av exponeringar som min metod förespråkar osv. Det är en förhandlingssituation mellan vad du vet om dig och min expertis. Du ska få all information och kanske också en möjlighet att läsa något KBT-material om just ditt problem. Vi tar öppet ställning till metodval tillsammans. Detta brukar flyta smidigt och skapar sällan problem. Det går dock att tänka sig tillfällen när klienten vill ha en behandling som jag inte kan hitta vetenskapliga bevis för skulle vara hjälpsamt för just den klientens problem. Då måste jag naturligtvis tacka nej.

(3) Det kan också vara viktigt för dig och faktiskt också för maktutjämning i terapirummet att vi tillsammans ser till det större sammanhang som har hjälpt till att orsaka dina symptom. Det blir ensidigt när psykologer endast har förklaringsmodeller som ser orsaker inom individer, sociologer och samhällsvetare ser till orsaker på strukturell nivå och läkare ser biologiska orsaker. Människan är komplex och är hela tiden i samspel med sin kropp, sin kultur och hur den yttrar sig vid en viss historisk tidpunkt. Mycket av mänskligt beteende och mänskliga problem har ju också yttre orsaker som ojämlikhet eller orättvisa villkor. Om vi inte ser det redan i din konceptualisering så skapar vi en situation där du inte förstår dina egna reaktioner eller ser på dina reaktioner som något som är fel med dig. Det kan få människor att krympa. Att vi tillsammans ser detta som brukar kallas strukturella orsaker till exempelvis depression betyder dock inte att du står utan påverkansmöjligheter. Det beskriver bara en förklaring till problemet som inte ligger inuti dig. Det gör att problemet hindras från att påverka din självbild och skapar utrymme för att välja mellan fler strategier att påverka.