Strengths-based CBT
Workshop med Ph.D. Christine Padesky 
Text: Charlotte Akterin

När vi utbildar oss till terapeuter får vi lära oss att använda och bygga på våra klienters styrka. Vi lär oss till exempel att uppmärksamma om en klient sjunker ihop och blir destabiliserad efter att ha berättat om en traumatisk händelse. Kanske ställer vi då frågan till klienten: -Hur klarade du av allt detta? Vad är det för styrka du har som har hjälpt dig i den här situationen? Om den interventionen fyller sin funktion så lättar det lite för klienten och det blir början på en livsberättelse som inte bara handlar om de problem som klienten söker hjälp för utan också om klientens styrka och färdigheter. Denna lilla historia skulle kunna tjäna som det allra första terapeutiska steget i en dans som Christine finslipar, utvecklar och fördjupar under sin tvådagars workshop. Vi får systematiskt lära oss att bygga på klientens styrka och det som tidigare varit en terapeutisk karta med några vaga gränser och någon enstaka stad förvandlas till ett finmaskigt och strukturerat nät av interventioner på olika nivåer för att hjälpa klienten att bygga styrka och resilience (återhämtningsförmåga) i terapi.

År 2012 publicerades den första artikeln om Strengths-Based CBT av Padesky & Mooney. Den presenterar en fyrastegsmodell för hur resilience kan byggas hos patienter. I det här referatet av Christines workshop kommer fortsättningsvis det engelska ordet resilience att användas eftersom den svenska översättningen återhämtningsförmåga kanske inte är helt perfekt. Ordet resilience börjar dessutom att användas i det svenska språket framförallt i sammanhang som handlar om ekologi och miljö. Detta antagligen just på grund av svårigheten att hitta en översättning som helt täcker det engelska ordet. Engelskans resilience innefattar inte bara återhämtning utan också att individen har arbetat upp en motståndskraft, en förmåga att handskas med liknande livshändelser om de skulle dyka upp igen.

Arbetet börjar redan i konceptualiseringsfasen

Det är viktigt att förstå att Strengths-Based CBT inte ersätter den ordinarie evidensbaserade och diagnosspecifika behandlingen utan istället är ett komplement som kan integreras i den behandling som annars skulle ges till patienten. Metoden ger terapeuten redskap att lära patienten resilience för att skapa en större motståndskraft när nya hinder dyker upp i livet. Den är ett sätt att redan i terapins konceptualiseringsfas också fokusera på klientens styrka och att utifrån klientens personliga värld formulera denna styrka i ord.
Det finns många argument för att förbättra och utvidga vår kunskaper och förmågor i konceptualiseringens hantverk. Att ta med styrkeperspektivet på ett strukturerat sätt skulle kunna vara en väg att förbättra och utveckla konceptualisering. Forskningsmässigt har det oroande nog inte bevisats att konceptualisering förbättrar utfallet av terapi. Konceptualisering har både dålig reliabilitet och validitet. Vad beror det på? Kan det vara att konceptualiseringen inte genomförs på rätt sätt? Kan det bero på att vi inte hjälper klienten att delta tillräckligt aktivt i konceptualiseringen? Klienter kan också uppfatta arbetet i konceptualiseringsfasen negativt. Det kan ge upphov till tankar som ”- Jag tänkte att jag var tokig” eller ”- Jag blev överväldigad”. Detta till skillnad från när konceptualiseringsarbetet fungerar bra och då får klienten att känna sig förstådd och hoppfull inför att förändring är möjlig. Konceptualiseringen måste också vara involverande och genomföras tillsammans så att det hela inte förvandlas till något liknande den grekiska myten om Procrustes, värden som anpassade sina gäster till sängarna genom att avlägsna deras kroppsdelar. Så kan utfallet av en mindre lyckad konceptualisering se ut om terapeuten lägger en standardiserad mall på sin klient utan att kolla av om den passar och om klienten tycker att det man kommer fram till stämmer och tillför något. Det är viktigt att finslipa samarbetet och integrera klientens erfarenheter med ändamålsenlig teori och forskning, men det är också viktigt att identifiera klientens styrkor. Om det görs redan i konceptualiseringsfasen är det lättare att mobilisera klienten att delta aktivt i arbetet.

Modellens första steg - att hitta klientens styrka

Modellen består av ett arbete i fyra steg som bygger resilience hos klienten. Det första steget består av att söka rätt på den individuella klientens styrka. Vad menas då med att ”söka efter styrka”? Ledtrådar till vad en styrka skulle kunna vara kan sökas i någon eller några av de sju kompetensområden som har kunnat korreleras empiriskt med resilience. En beskrivning av dessa områden kan skapa en grund för förståelsen av vad styrkorna kan bestå av (Davies, 1999 i Padesky & Mooney, 2012). Kompetensområdena är (1) god hälsa och ett lätt temperament (2) trygg anknytning och grundläggande tillit till andra (3) interpersonell kompetens och förmågan att ta hjälp av andra (4) kognitiv kompetens som också innefattar förmågan att läsa, förmågan att planera, självtillit och intelligens (5) känslomässig intelligens som inkluderar olika känslomässiga färdigheter som förmågan att reglera sina känslor, skjuta upp behovstillfredsställelse, vidmakthålla en god och realistisk självkänsla och använda kreativitet och humor (6) förmågan och möjlighet att bidra till andra (7) att ha en tro på att det egna livet har betydelse och mening.

Den individuella styrkan hos en specifik klient består av en för klienten unik kombination av dessa förmågor. En viktig väg att hitta dit är att sätta in klienten i ett större sammanhang. Vilken betydelse spelar klientens kulturella sammanhang, familj, samhällsbakgrund och/eller skola? Finns det kanske en kulturell koppling till problemet som vi skulle kunna använda oss av i behandlingen. När Christine använder ordet kulturell gör hon det i ett vidare sammanhang. Det handlar inte bara om vilket land du kommer från eller vilket språk du talar. Det kan handla om något som är specifikt och viktigt för just den här klientens familj, stadsdel, intressen eller sätt att leva.
Hur lever klienten sitt liv? Vad är lustfyllt och härligt? Fråga och intressera dig för områden i klientens liv som inte är problemfyllda. En bra fråga att ställa är: Om jag vore din vän vilka egenskaper skulle jag uppskatta hos dig då?

Den kanske enklaste vägen är att hitta styrkor är genom positiva intressen. En annan är genom kärleksfulla relationer och en tredje genom att titta på aktiviteter som klienten genomför varje dag utan att missa dem någonsin. Det är troligt att någon av dessa aktiviteter någon gång har stött på hinder när de ska genomföras och det är då lätt att ställa frågan om vilka förmågor klienten då använde sig av för att passera dessa hinder. Det går också bra att vidga sökområdet till något i livet som går lätt. Det går också att fråga om och använda klientens värdegrund som en styrka. När det gäller kärleksfulla relationer så går det också utmärkt att ta med djur.

Det ska vara engagerande för klienten men terapeuten måste se upp så att inte styrkeområdet krockar med problemet. Det skulle till exempel kunna handla om ett intresse som invaderas av problemet perfektionism. Så även om det största intresset är att löpträna och det uppfattas som härligt, så invaderas det och tas över av problemet om det måste utföras perfekt. Det kan göra löpträningen svår eller omöjlig att använda som styrketillgång. Detta beroende på att de strategier som då är kopplade till styrkan också är kopplade till problemet och antagligen inte kommer vara oproblematiska att använda.

Christine påpekar återkommande vikten av leendet. Forskning visar att ett leende deaktiverar amygdala och att en hög aktivitet i amygdala stör inlärning. Det gör leendet till ett viktigt redskap i arbetet men det är ju också härligt att le och skratta tillsammans. Arbetet med att hitta styrkor behöver vara roligt och härligt. Detta åstadkoms genom att visa genuint intresse och verkligen tillåta sig att glädjas tillsammans med klienten över till exempel ett intresse. Det som också gör det lättare att visa glädje är att när någon börjar berätta om något som verkligen genuint intresserar personen ifråga är det ofta lätt att ryckas med. Att börja prata om det, att le och visa intresse släpper in något härligt och starkt i terapin och lyfter klienten över att bara vara sina problem.
Terapeuten låter sig ryckas med, ger mycket ögonkontakt, ler och visar genuina känslor.

Så om konceptualiseringen påbörjas som vanligt genom att problemet och dess triggers samt klientens responser identifieras så kan terapeuten sedan luta sig tillbaka och säga: Jag skulle vilja ha en större bild av vem du är och gå vidare med att fråga om till exempel ett passionerat intresse. Christine påpekar också vikten av att använda klientens eget språk och vara försiktig med att bryta klientens flow när det berättas om styrkor och intressen. Ett bra sätt att hjälpa klienten här är att vara papegoja när man speglar vad klienten säger. Vi får som terapeuter ofta lära oss att göra något med vad klienten säger och spegla tillbaka med en ny infallsvinkel. Då kan emellertid klientens flow brytas och hen måste börja tänka på vad du menade. Bättre kan vara att bara repetera tillbaka exakt vad klienten säger. Om klienten använder en metafor så är det toppen – häng på där.

Väljer man istället att gå på aktiviteter som klienten aldrig brukar missa som är ett annat sätt att leta styrkor så kan man till exempel fråga: Finns det någon stund som du ser fram emot på dagen? Det kan vara känslan av att sätta på rakvatten eller att plocka ihop sin klädsel på morgonen. Aktiviteter som består trots hinder är alltid kopplade till resilience.

När man sedan har valt ut ett positivt område som kan användas för att identifiera styrka är det bara att fråga på och vara intresserad. Syftet med frågorna är att ta rätt på vilka hinder som kan uppstå under utövandet av intresset? Vilka motgångar och svårigheter brukar komma i vägen för det hela? Hur handskas klienten med dessa hinder och/eller motgångar? Här har vi klientens egna strategier.

Steg två - konstruktionen av en personlig modell för resilience


I denna fas gör man tillsammans en lista av de olika strategier som klienten använder sig av för att komma över hinder att utöva sitt intresse eller hinder som gör utövandet komplicerat. Det är viktigt att hela tiden använda klientens ord och stödja klienten att skapa en metafor och göra bilder av berättelsen. Det oproblematiska/resursrika området är nu identifierat, hinder introduceras och utifrån de strategier som klinten använder sig av för att överkomma dessa hinder så identifieras mer generella styrkor/strategier för resilience. En personlig modell för klientens förmågor konstrueras.

När du tar upp och pratar om ett intresse eller ett styrkeområde är det bra om du förklarar för klienten varför du är så intresserad. Du kan till exempel säga något om att när det är det är något som vi verkligen vill göra så hittar vi sätt att överkomma svårigheter. Dina sätt att överkomma dessa svårigheter berättar om din styrka.

Steg 3 - Tillämpa den personliga modellen för resilience på problemet


Nu väljer klienten ut problemet som hen vill arbeta med och modellen tillämpas. Vilka av strategierna är användbara och hur kan klienten göra för att tillämpa det nya? Sätt ut mål för att kunna vara resilient när problemet hanteras. Viktigt kan vara att terapeuten gör klart för sig skillnaden mellan att eliminera och lösa problem och att vara resilient när man möter dem. Om målen sätts med resilience i fokus blir det lättare i nästa fas när man övar. Då kan man tillsammans gå igenom beteendeexperiment och tillämpningar se på dem genom en lins av resilience. Målen bör handla om att tillämpa strategierna inte om utfallet av det hela. På det här sättet fortsätter man tillsammans med klienten tills denne har en serie av mer oproblematiska strategier att arbeta med i den konfliktfyllda situationen.

Steg 4 – Övning

Nästa steg är att börja öva med beteendeexperiment och andra metoder. Till skillnad från vanliga beteendeexperiment som till stor del handlar om att testa antaganden så handlar resilience-experiment om att testa kvalitet och användbarhet hos den personliga resilience-modellen.
Experimentet kanske förbereds genom att terapeuten säger högt de saker som klienten tror att andra tänker och så får han pröva att bemöta detta. Alltså igen, debriefing genom resiliencelinsen och inte i första hand att klienten ska se rea- listiskt på situationen, eller ha fokus på utfallet. Fokus ligger hela tiden på hur klienten klarar att tillämpa sin personliga styrkemodell. Om det obehagliga skulle ske som klientens gamla schema varnar för. Vilka strategier har klienten att ta till?
Om beteende experimentet inte går bra kan terapeuten också ställa frågor som fokuserar på resilience. Du kom tillbaka och träffade mig trots att det inte gick bra. Var det svårt? Hur klarade du det? Generalrepetitionen för att öva en styrka är att pröva den i en omgivning där det verkligen finns en kritisk person eller vad det nu är som det psykologiska schemat i det ”gamla systemet” varnar för.

Det gamla systemet

I terapin kommer det nu att utkristalliseras ett gammalt system för hur problem hanteras och ett nytt system. Det gamla systemet har tillkommit av goda anledningar och har både fördelar och nackdelar. Det har uppstått utifrån klientens behov av skydd. Terapeut och klient identifierar tillsammans det gamla systemet utifrån den generella interpersonella strategi som blandar sig i och stör klientens relationer idag. Identifiera också mer specifika strategier, beteenden och tankar som är överutvecklade i det gamla systemet. Fortsätt med att identifiera de olika hörnstenarna i Becks schemamodell: Hur ser du på dig själv? Hur ser du på andra? Hur ser du på världen? Jämför det med de identifierade strategierna och se hur det passar ihop. Slutligen identifieras de underliggande antaganden som utgör goda skäl att handla som man gör i det gamla systemet. Om jag ...(strategin) så... (Vad hoppas klienten ska hända? Vad hoppas klienten att hen ska känna?) Summera det som framkommit och fråga hur det brukar fungera?

Det nya systemet
Det nya systemet ska också utgå från klientens behov av skydd men det är uppgraderat och bättre. En bra sak är att använda imagery och fantisera tillsammans med klienten vilka möjligheter i livet som det nya systemet skulle kunna innebära. Använd alla sinnen och fråga efter vad det är klienten skulle vilja uppleva med sitt nya system. Fråga efter tillfällen när klienten har känt så här förut. När du lyssnar på någon musik? Ser en bra film? Något minne? Om du skulle beskriva den här känslan för någon utomstående, finns det någon liknelse som skulle kunna få den andra att förstå? Finns det ett ord för detta? Med dessa frågor, ställda i en bestämd ordning, får terapeuten klienten att hitta en metafor för det nya styrkebaserade systemet.

Det är viktigt att det nya systemet verkligen fungerar och hittar nya och effektiva sätt för klienten att skydda sig i negativa situationer. - Om någon gör något som sårar dig när du använder dig av det nya systemet finns det något sätt att handskas med det utan att göra som i det gamla systemet – fly hals över huvud? Det nya systemet förbättras och effektiviseras steg för steg, av terapeuten och klienten tillsammans. När något går fel och det blir ett återfall i gamla negativa strategier, så beror det ofta på att det nya inte har fungerat tillräckligt bra och behöver förbättras så det ger ett bättre skydd när klienten ska möta utmaningar.
Christine drar här upp en skillnad mellan sitt sätt att arbeta och Jeffrey Youngs sätt. Christines sätt innebär att det inte är en kamp med det gamla systemet utan när det gamla systemet dyker upp igen är det bara för att ”det” tänker att klienten behöver skydd och då blir det en uppgift att se hur det nya systemet bättre ska kunna fylla det behovet.

När det nya systemet konstrueras är det viktigt med ordningen

Först kommer ett konstruerande språk.
Låt klienten beskriva det nya systemet utifrån till exempel ett intresse och de strategier som används i det problemfria området. ”Editera” det klienten säger utifrån det positiva och fungerande. Le och var uppmuntrande. Leta hela tiden efter att det glittrar till av härlighet och lust i klintens öga. Hur skulle du vilja att dina relationer fungerade? Hur skulle du vilja vara? Låt oss sikta på månen och föreställa oss det hela så bra vi bara kan. Anteckna så klienten kan få med sig kopior på dina anteckningar hem.

Som andra steg - imagery/bild
Låt klienten föreställa sig och se bilder framför sig av situationer när det nya systemet är i bruk. Vad ser du? Vad hör du? Finns det någon doft?

Som tredje steg - kroppen
Vad känner du i din kropp? Har du känt så någon gång förut?

Som fjärde steg - minnen
Har du något minne som är kopplat till den känslan? Fråga efter detaljer och var positiv.

Som ett femte steg - en metafor
Skapa en metafor men helst utan att använda ordet metafor. Med de steg som nu har föregått metaforen så kommer den att falla på sin plats nästan av sig själv. Den kan nu tjä- na funktionen av att vara som ett ankare för hela det nya systemet.
Sedan identifieras de grundantaganden om sig själv och andra som det nya systemet bär med sig. Nya livsregler identifieras – helt ok för dessa att vara utopiska och att låta dem beskriva ideala omständigheter. Slutligen föreställer sig klienten hinder och svårigheter, nu för det nya systemet. Detta för att hitta ytterligare livsregler som hjälper klienten att vara resilient när utmaningar ska mötas. De nya livsreglerna skapar nya strategier som kan användas i specifika situationer. Hur ska klienten klara att stanna i det nya systemet även under utmanande omständigheter? Hela processen summeras och Christine har ett utmärkt arbetspapper för denna summering ”old system/new system”.

Att testköra systemet

Ett nytt och ett gammalt system står nu mot varandra och det blir möjligt att ”testköra” det nya systemet. Lämpligt är att första gångerna göra det tillsammans med terapeuten, i form av rollspel som ökar i svårhetsgrad. Klienten övas i att komma in i det nya systemet med mycket hjälp till en början. En bra instruktion är att ta hjälp av metaforen och ge klienten några minuter att komma in i det nya systemet och sedan köra igång rollspelet.

Det blir nu möjligt att enkelt att göra debriefingen av rollspel och beteendeexperiment på ett sätt som hela tiden stärker det nya systemet med frågor som: Jag är nyfiken, om du hade varit i det nya systemet vad hade du gjort då? Eller om ett beteendeexperiment inte riktigt gick som önskat kan en bra fråga vara: Om det nya systemet hade varit igång hur hade du gjort då? Vilka av de nya strategierna hade passat? Vad hade kunnat hända då? Eller: Var du i det nya systemet? Hur länge då? Hur kände du dig då? Om man inte hittar något i det nya systemet som hjälper så skapas en möjlighet att utveckla och förbättra systemet. När klienten upplever sig sådär 60 – 70 % säker på att det nya systemet fungerar: Ja, då börjar det bli dags att sluta i terapi.

Att inte ta det lätta som självklart

En liten reflexion efter de två dagarna med Christine är hur viktigt det är att inte ta det enkla för självklart. Det ligger mycket arbete bakom att få till en pedagogik som är så lättbegriplig och enkel och som så snabbt får med klienten på tåget.

Sammanfattning

Steg 1 Hitta klientens styrka
• Sök inom positiva intressen och aktiviteter som har pågått under en längre tid i klientens liv
• Introducera hinder


• Hitta utifrån det många olika sorters styrka och
strategier

Steg 2 Konstruera en personlig modell för styrka och resilience
  Förvandla klientens styrkor till generella strategier

• Använd klientens ord


• Använd bilder och metaforer

Steg 3 Tillämpa den personliga styrkemodellen
  Identifiera problem som det nya kan tillämpas på
• Planera vilka strategier från den personliga styrke modellen som går att tillämpa på problemet


• Fokusera på förmågan till resilience inte på hur utfallet av experimentet blir

Steg 4 Övning
  Designa beteendeexperiment


• Gör prediktionerna utifrån ett resilience-perspektiv
• Öva många olika sorters styrka

Referenser utöver föredraget

Padesky,C.A. & Money,K.A.(2012) Strengths-based Cognitive-Behavioural Therapy: A four-Step Model to Build Resilience. Clinical Psychology & Psychotherapy,
19(4) 283-90.

Finns på Christines hemsida. padesky.com En mycket användbar hemsida om KBT